功能性胃肠病是指一组具有胃肠道症状但缺乏器质性病变或能解释其临床表现依据的疾病。其常见症状包括腹胀、腹痛、嗳气、早饱、反酸、大便习惯改变等。其中，食管疾病、功能性消化不良、肠易激综合征最为常见。功能性胃肠病具有临床症状多样、病因及发病机制复杂、病情反复、单一的中医或西医治疗方法疗效不理想的特点，近年来一直是中西医研究的热点。

随着医疗模式从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的观念转变，人们越来越关注人的精神情志、精神心理对人体脏器、组织器官的影响，大量的研究结果均表明功能性胃肠病与人的精神情志因素密不可分。2016年发布的罗马Ⅳ诊断标准将功能性胃肠病定义为肠—脑互动紊乱，强调该病症状的产生与中枢神经系统对胃肠道信号的调控异常、胃肠动力紊乱、内脏高敏感、肠道菌群失调、黏膜免疫功能受损、精神心理因素有关。从而在病因和发病机制上对功能性胃肠病有了一个更为准确的阐释，为西医采用包括中枢神经调控药治疗在内的综合治疗功能性胃肠病提供了科学依据。

根据功能性胃肠病临床表现特点，中医多将其归属于“胃痞”“胃痛”“反酸”“腹痛”“泄泻”“便秘”等范畴。我们在临床上还常常见到胃痞、胃痛、反酸、便秘、泄泻等病证同时存在的现象，还常常见到患者伴肢体疼痛、倦怠乏力、头晕头痛、失眠健忘、烦躁不安、心悸胆怯、闷闷不乐、悲忧善哭等诸多胃肠外的症状。这些复杂多变的临床表现，说明了功能性胃肠病病因的多样性和发病机制的复杂性，在临证之时如果不能很好地辨析证与证之间复杂的重叠关系，不能将诸多的胃肠外症状产生的病理机制加以判别，其辨证的准确性将受到影响，进而会影响施治的疗效。笔者认为，根据其发病机制从心、肝、脾三脏论治功能性胃肠病方能获得更满意的疗效。

理论依据

功能性胃肠病病位在胃肠，与心、肝、脾关系最为密切，七情太过与不及、郁怒愤懑、悲忧愁苦、饮食不节、起居无常、劳倦过度、素体虚弱等因素均可造成心、肝、脾三脏功能失调，这是本病发生发展的核心病机。

心神失养是功能性胃肠病发生发展的始动因素

功能性胃肠病与多种致病因素相关，包括胃肠动力失衡、内脏感知过敏、胃酸分泌异常、食物不耐受、精神心理失衡等。然而，越来越多的研究表明，精神心理异常在其中扮演着重要角色，胃肠运动、分泌、感知等异常可能继发于精神心理异常之后。这些因素相互影响和促进，形成发病机制中的恶性循环，并在疾病的不同阶段占据不同的重要地位。

功能性胃肠病的发生与脑肠互动紊乱有着直接的密切关联。长期的心理应激，导致脑肠互动紊乱，出现胃肠动力障碍，内脏神经敏感性增强，进而出现各种胃肠道不适症状，而长期胃肠道不适又可影响患者的情绪，造成恶性循环，使症状反复发作。

脑肠互动的关系按中医理论解释则为心神与胃肠的互动关系。心与胃肠之间有着脏与腑、经与络、母与子的密不可分关系，无论是在生理上还是病理上，心都对胃肠的功能产生重要的影响。心藏神是心的主要生理功能，《素问·灵兰秘典论》载“心者，君主之官，神明出焉”，《孟子·告子上》载“心之官则思”，即说明了心是人进行精神意识思维活动的主要内脏。除思维活动外，心还是情志的发生之处和主宰者，如张景岳《类经·情志九气》云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该志意，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也。”可见心既主宰精神意识思维活动，又是七情发生之处。

按中医五行生克制化理论，心脾（胃）乃母子关系，若忧思愤懑、所愿不遂伤及心神，则母病及子，可致脾胃气机升降失常。正如李东垣所云：“先由喜怒悲忧恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。”心伤则神无所主、虑无所定以致气乱，气乱也，气机运行不畅，滞而为病伐伤脾胃，故心神失养可致神乱而失其对脾胃功能的统摄，进而伤及脾胃。此心与脾（胃）的生克制化的失调，可以说是现代医学脑肠互动紊乱的中医理论思维下的具体阐释，进而证明情志过激、心神失养是脾胃功能失调的重要始动因素。

肝失疏泄是功能性胃肠病发生发展的关键环节

肝为风木之脏，其性主升、主动、主散，其疏泄功能正常，则全身气机调畅，通而不滞、散而不郁。正如《杂病源流犀烛》所云：“肝和则气生，发育万物，为诸脏之生化。”肝气升发，有助于疏利胆腑，条达脾胃、大小肠，从而使气能正常地发挥运化水谷、分清别浊、传导排泄的生理功能。清代医家唐容川亦在《血证论》中云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免。”而《素问·六元正纪大论》所言“木郁之发……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”，亦是阐述关于肝的疏泄功能对脾胃气机调畅，即对脾的升清与胃的降浊功能有着重要的影响。

肝还有调畅情志的重要功能，人的情志活动虽主要由心神主宰，但亦与肝的疏泄功能密切相关。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血顺达则情志亦舒畅。反之，各种因素出现精神情志的过激或不达则可影响肝的疏泄功能，气机运行受阻，进而出现肝气犯胃、肝气乘脾、肝郁脾虚等脾胃功能失调的临床表现。功能性胃肠病的发生发展、脑与肠的调控失常、胃肠动力紊乱的病理机制，肝主疏泄是其重要的病理环节。

脾失健运是功能性胃肠病发生发展的核心基础

功能性胃肠病病因复杂，临床表现多样，以胃部症状为主要表现的功能性消化不良和以肠道症状为主要表现的肠应激综合征，又常常出现症状重叠。从“脑—肠互动紊乱”角度看，功能性胃肠病症状重叠的病理可能是功能性胃肠病存在共同病理机制所导致。而大量中医临床研究结果表明，无论是功能性消化不良抑或是肠应激综合征，其发病的基本病机均指向了脾虚。脾与胃表里相依，升降相因，燥湿相济，阴阳相合，共同构成人体气机升降之枢纽，共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布。饮食不节、情志失调、素体脾胃虚弱等共同构成了功能性胃肠病的主要致病因素。正如陈无择《三因极一病证方论》中所云：“饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中。”李东垣在《脾胃论》亦云：“忧气结，中脘腹皮底微痛，心下痞满，不思饮食，虽食不散，常常有痞气。”李中梓《证治汇补》亦载：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患。”由于脾主升清，胃主降浊，清升浊降才能保证气机的调畅。胃不降浊必然影响脾的升清，反之脾不升清也定会导致胃不降浊，进而导致脾胃同病、升降失调，出现胃脘痞闷、嗳气嘈杂、食少纳呆、大便不调等诸多脾失健运、胃失和降、纳化失常的临床表现。

临床实践

功能性胃肠病虽是功能性疾病，却又属难治性疾病，其难治之因在于其多因素致病，多脏器参与了其复杂的发病过程。因此，临床任何采用针对性单一的治法，均不能获取满意疗效，临证之时须针对其发病的病理机制，从心、肝、脾调治入手，充分考量三脏与胃肠的生理病理联系，多层面综合分析进行辨证施治，方可提高疗效。

医心为先，治神为本

对于功能性胃肠病这样的心身疾病而言，了解患者的精神心理状态、改变患者的一些错误认知、消除患者的恐病疑虑是非常重要的。正如《素问·汤液醪醴论》所云：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”按《灵枢·师传》所示“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，就是说要在建立良好的医患沟通和信任关系的基础上，以信任、专业、同情、平易近人的态度，采用患者易于接受的语言和逻辑思维进行沟通，细致解释产生症状的原因，努力使患者完全理解并自愿接受处置策略，帮助患者树立合理的生活方式，增强对治疗措施的依从性。这应该说是功能性胃肠病开展药物治疗的前提。

功能性胃肠病的胃肠道症状可能只是患者多系统躯体不适表现之一，相当多的患者同时具有心慌、心悸、失眠多梦、心烦易怒、坐卧不安、自汗盗汗、头晕头痛、周身乏力等诸多全身性的临床表现。分析无不由心而起，由神乱而发。先医其心，后医其身，乃为根本。临证之时应重点关注患者的精神情志方面的不同表现，详审病因，详析病机，分别施以清心泻火、化痰宁心、养心安神等治法。

清心泻火法

若患者出现心烦不宁、少寐多梦、口舌生疮、手足心热、小便黄赤，证属心火内动，扰动心神而致者，可用清心泻火法。方选朱砂安神丸、栀子豉汤、清心莲子饮、大黄黄连泻心汤、交泰丸、黄连阿胶汤等方加减运用，常用黄连、栀子、竹叶、淡竹叶、莲子心、丹参、灯芯草等。

化痰宁心法

若患者出现心神不宁、烦躁不寐、恶心头昏、痰多胸闷、舌苔白腻或黄腻，证属痰气交阻，或痰热互结而致者，可用化痰宁心法。方选黄连温胆汤、半夏厚朴汤、小陷胸汤、越鞠丸、牛黄清心丸等方加减运用，常用半夏、陈皮、黄连、栀子、瓜蒌、竹茹、茯神、石菖蒲、郁金等。

养心安神法

若患者出现心神不宁、失眠健忘、神疲懒言、肢倦乏力、头晕耳鸣、面色不华、食少纳差，证属心脾两虚，血不养心、神不守舍而致者，可用健脾养心、益气补血之法。方选归脾汤、养心汤等方加减运用，常用黄芪、党参、茯苓、白术、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、熟地黄等。

若患者出现心悸胆怯、遇事善惊、失眠多梦、易于惊醒，气短乏力，证属心胆气虚，神失所主而致。方选安神定志丸、酸枣仁汤，常用生龙骨、远志、石菖蒲、酸枣仁、茯神等。

调畅气机，疏肝为要

功能性胃肠病发病过程中肝失疏泄、调畅气机功能的失常是其重要的病理环节。正如《血证论》中所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免。”治肝之用，重在两个方面，一为调畅气机，二为调畅情志。根据功能性胃肠病临床表现不同，可分别采用疏肝理气、养血柔肝、清肝泻火之法。

疏肝理气法

患者因肝失疏泄致肝气犯胃、肝气乘脾，而见烦扰不宁或忧思郁郁或易怒无常，胃脘胸胁胀满而痛、嗳气脘闷不舒、大便不调。方可选柴胡疏肝汤、散滞气汤、越鞠丸、柴胡龙骨牡蛎汤等加减，常用柴胡、香附、川楝子、香橼、佛手、玫瑰花、绿萼梅等。

养血柔肝法

若患者肝血亏虚或肝阳不足而见脘痞胁痛、头昏眼花、失眠多梦、咽干口燥、月经不调、痛经等症。方可选一贯煎、当归芍药汤、逍遥散加减，常用当归、白芍、熟地黄、合欢花、酸枣仁、枸杞子、女贞子、旱莲草等。

清肝泻火法

若患者性情急躁易怒、脘腹胀痛、口干口苦、嗳气吞酸、头胀且痛、舌红苔黄或黄腻，证属肝胃郁热或肝脾湿热，治宜疏肝清热、泻火除湿。方可选丹栀逍遥散、化肝煎、龙胆泻肝汤等加减，常用栀子、龙胆草、夏枯草、郁金、丹皮、龙骨、牡蛎、代赭石、决明子等。

健脾和胃，贯穿始终

功能性胃肠病无论是上消化道疾病抑或是下消化道疾病，其所表现出的临床症状无不反映出人体气机升降失调的病理机制。正如《临证指南医案·卷三·脾胃》所云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，故当详辨。其于升降二字，尤为紧要。”因此对于功能性胃肠病的治疗，健脾和胃，调其升降应贯穿于治疗的始终。遵《黄帝内经》“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之”和《临证指南医案》“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”之原则。

和胃降逆法

若其气在上出现胃脘胀闷、嗳气、恶心欲吐、泛酸嘈杂者宜和降胃气。方可选半夏厚朴汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤等加减化载。常用半夏、厚朴、旋覆花、代赭石、陈皮、木香、枳实、枳壳、甘松等。

健脾升阳法

若其气在下者出现脘腹胀闷不舒、肠鸣、腹泻、神倦乏力、少气懒言者，则宜取健脾升阳之法。方可选补中益气汤、升阳除湿汤、参苓白术散等加减化裁。健脾补中常用黄芪、党参、白术、茯苓、山药等药，升举阳气常秉李东垣之理念，选柴胡、升麻、防风、葛根等辛散气薄之品以用之。

调和肠胃法

若患者寒热交阻、虚实夹杂、气壅中宫出现脘闷不舒、嗳气嘈杂、泛酸咽苦、食少纳呆、肠鸣腹泻者，治宜寒热同调、消补兼施，方可选半夏泻心汤、升阳益胃汤、枳实消痞丸等加减化载。

临证应当注意的是，要根据脾与胃的生理病理特点，详细分析虚与实、寒与热、气滞与湿阻、阴虚与燥热的关系，辨明其轻与重的程度，在此基础上确立补益与祛邪治疗的法度，寒凉与温热药物选用的配比后方可选方施药。（王垂杰 李玉锋  辽宁中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）